Из : Ivan IIlich LIMITS TO MEDICINE , Penguin Books, 1976
Введение
В течение последних трех поколений заболевания, которые поражают западные общества пережили достаточно драматичные изменения (1). Полиомиелит, дифтерия, туберкулез исчезают, один укол антибиотика часто вылечивает пневмонию или сифилис и таким образом, многие из массовых убийц стали контролируемыми. В настоящее время две трети всех заболеваний связаны с заболеваниями пожилого возраста. Те, кто умирают молодыми чаще всего являются жертвами несчастных случаев, насилия или самоубийств (2).
Эти изменения в статусе здоровья обычно приравниваются к снижению количества страданий и приписываются большему количеству или лучшему медицинскому лечению. Хотя, практически любой человек верит в то, что, по крайней мере один из его друзей, не был бы в настоящий момент жив и чувствовал себя хорошо, если бы не врач, а на самом деле отсутствуют доказательства каких бы то ни было прямых взаимоотношений между этими изменениями структуры заболеваемости и, так называемым, прогрессом медицины (3). Изменения являются зависимыми переменными политических и технологических изменений, которые, в свою очередь, отражаются в том, что говорят и делают врачи; они не связаны значимо с активностями, которые требуют подготовки, статусом или дорогостоящим оборудованием, которыми гордится система здравоохранения (4). Кроме того, достаточно большой процент новых заболеваний, возникших в течение последних пятнадцати лет, являются результатами медицинских вмешательств, особенно проводящимися среди людей, которые являются больными или могут заболеть. Это - заболевания, вызванные врачами, или ятрогенные заболевания. (5) После столетия попыток реализовать медицинскую утопию (6), и противоречий с современной точкой зрения (7), медицинские службы не сыграли значимой роли в изменении продолжительности жизни. Большое количество современной клинической медицины случайно совпадает с излечением от заболеваний, но вред, наносимый медициной здоровью индивидуумов и популяции, весьма значим. Эти факты очевидны, хорошо задокументированы и хорошо скрыты.
Эффективность врачей - иллюзия.
Изучение эволюции заболеваний приводит нас к выводу о том, что в течение последнего столетия врачи повлияли на эпидемию не больше, чем до них священники. Эпидемии приходили и уходили, проклинаемые обоими, но не реагирующие ни на одного. Они подвергаются не большему воздействию ритуалов, которые выполняются в медицинских клиниках, чем теми ритуалами, которые встречаются в религиозных святынях (8). Обсуждение будущего здравоохранения должно было бы начинаться с признания этого факта.
Инфекции, которые были широко распространены в начале века индустриализации, иллюстрируют, как медицина получила свою репутацию (9). Туберкулез, например, достиг своего пика на протяжении двух поколений. В Нью-Йорке в 1812 году смертность была выше, чем 700 на 10 000. К 1882 году, когда Кох впервые изолировал и культивировал бациллу, она снизилась до 370 на 10 000. Смертность упала до 180, когда в 1910 году был открыт первый санаторий, хотя туберкулез все еще сохранял второе место в списках причин смерти (10). После Второй Мировой Войны, но до того момента, когда антибиотики стали обычным методом лечения туберкулеза, он переместился на одиннадцатое место, со смертностью в 48. Холера (11), дизентерия (12) и сыпной тиф аналогичным образом дошли до своего пика, а затем снизились вне зависимости от контроля врачей. К тому времени, когда их этиология стала понятной и появилась специфическая терапия, эти заболевания уже во многом утратили свою вирулентность и поэтому, свое социальное значение. Комбинированная смертность от скарлатины, дифтерии, коклюша и кори среди детей до пятнадцати лет показывает, что практически 90% общего снижения смертности между 1860 годом и 1965 годом возникла до появления антибиотиков и широкого распространения иммунизации (13). Частично это снижение может быть приписано улучшенным условиям жизни и снижению вирулентности микроорганизмов, но наиболее важным фактором явилась большая устойчивость организма хозяина вследствие лучшего питания. В бедных странах на сегодняшний день диарея и инфекции верхних дыхательных путей возникают чаще, продолжаются более длительный период времени и ведут к более высокой смертности, особенно в тех местах, где имеется плохое питание, вне зависимости от того, каких объемов медицинская помощь является там доступной (14). В Англии к середине девятнадцатого столетия инфекционные эпидемии были замещены основными синдромами нарушенного питания, такими как рахит и пеллагра. Те, в свою очередь, тоже дошли до максимума и исчезли, были замещены заболеваниями раннего детства, а затем, немножко позднее, увеличением количества язвы двенадцатиперстной кишки у молодых мужчин, когда и эти снизились, их место заняли современные эпидемии: ишемическая болезнь сердца, эмфизема, бронхит, ожирение, гипертензия, рак (особенно, рак легких), артрит, диабет и, так называемые, психические заболевания. Несмотря на интенсивные исследования, у нас нет полного объяснения причин этих изменений (15). Но две вещи являются очевидными: профессиональная практика врачей не может являться причиной устранения старых причин заболеваемости и смертности, а также она не может взять на себя ответственность за увеличенную продолжительность жизни, которая проводится в страданиях от новых заболеваний. На протяжении более чем столетия, анализ тенденций в заболеваемости продемонстрировал, что именно окружение является основным показателем состояния здоровья в любой популяции (16).
Медицинская география (17), история заболеваний (18), медицинская антропология (19) и социальная история отношений к болезням (20) продемонстрировали, что пища (21), вода (22) и воздух (23) в связи с уровнем социополитического равенства (24), а также культурными механизмами, делают возможным поддерживать размеры популяции стабильными (25) и это играет решающую роль в определении того, насколько здоровым будет подрастающее поколение, и в каком возрасте взрослые умирают. По мере того, как старые причины заболеваний снижаются, новые виды нарушенного питания становятся более быстро расширяющейся современной эпидемией (26). Одна треть человечества сейчас выживает на уровне недостаточного питания, которое ранее было бы смертельным, в то время как все больше и больше богатых людей абсорбирует все большее количество ядовитых веществ и мутагенов в своей пище (27).
Некоторые современные технологии, часто развитые с помощью врачей, и оптимально эффективные, когда они становятся частью культуры или окружающей среды, или когда они применяются независимо от профессиональной помощи, также привели к изменению в общем здоровье, правда в меньшей степени. Среди них мы можем назвать контрацепцию, вакцинацию от оспы новорожденных и такие не медицинские действия по поддержанию здоровья, как обработка воды и канализация, использование мыла и ножниц акушерками, а также некоторые антибактериальные процедуры и инсектициды. Важность многих из этих практик была впервые признана и описана врачами - очень часто смелыми диссидентами, которые пострадали за свои рекомендации (28), но это не переносит мыло, пинцеты, иглы для вакцинации, препараты для борьбы со вшами, презервативы в категорию "медицинского оборудования". Произошедший относительно недавно, сдвиг смертности от более молодых, к более пожилым группам, может быть объяснен включением этих процедур и этих устройств в культуру дилетантов.
В противоположность к улучшению в окружающей среде и современным непрофессиональным методам по поддержанию здоровья, специфическое медицинское лечение людей, никогда значимо не было связано со снижением общей заболеваемости, или увеличением продолжительности жизни (29). Ни пропорция врачей в популяции, ни клинические инструменты, которые находятся в их распоряжении, ни количество больничных коек - не являются причинным фактором в изменениях общей картины заболеваемости. Новые техники распознавания и лечения таких состояний как пернициозная анемия и гипертензия, или хирургические операции, проводимые с целью корректирования врожденных нарушений развития, перераспределяют, но не снижают заболеваемость. Тот факт, что врачебная популяция является более высокой в тех местах, где определенные заболевания стали редкими, мало связана с возможностью врачей контролировать или устранять их (30). Это просто означает, что врачи размещают себя так, как они хотят, имея для этого больше возможностей, чем есть у других профессионалов, и что они имеют тенденцию собираться в тех местах, где климат является относительно здоровым, вода чистой, люди имеют работу и могут заплатить за их услуги (31).
Бесполезное медицинское лечение.
Внушающая благоговейный ужас медицинская технология, комбинированная с эгалитаристской риторикой, создала впечатление о том, что современная медицина является крайне эффективной. Без сомнения, в течение последних поколений стало крайне полезным небольшое количество специфических процедур. Но они не монополизированы профессионалами, как инструменты их деятельности, поскольку те их них, которые могут использоваться, обычно достаточно дешевы и требуют минимального количества материалов и очень небольших услуг от больниц. В противоположность этому, большая часть современных, резко растущих, медицинских расходов предназначены для тех методов диагностики и лечения, чья эффективность, в лучшем случае, сомнительна (32). Для того, чтобы детально обратить внимание на это, я сделаю различие между инфекционными и неинфекционными заболеваниями.
В случае инфекционных заболеваний химиотерапия сыграла значительную роль в контроле пневмонии, гонореи и сифилиса. Смертность от пневмонии, одно время "друга пожилого человека", снижалась ежегодно на 5%-8% после того, как сульфаниламиды и антибиотики вышли на рынок. Сифилис, фрамбезия, многие случаи малярии и сыпного тифа, также могут быть вылечены быстро и достаточно легко. Все увеличивающаяся частота венерических заболеваний является следствием новой морали, а не неэффективной медицины. Возвращение малярии является следствием появления пестицидо-резистентных москитов, а не отсутствием новых антималярийных лекарств (33). Иммунизация практически устранила паралитический полиомиелит, заболевание развитых стран и вакцины привели к тому, что снизилось распространение коклюша и кори (34). Таким образом, как кажется, подтверждая веру в медицинский прогресс (35). Но для большинства других инфекций медицина не может продемонстрировать похожих результатов. Лекарственное лечение позволило снизить смертность от туберкулеза, столбняка, дифтерии, скарлатины, однако, в общем снижении заболеваемости и смертности от этих заболеваний, химиотерапия сыграла небольшую, и по всей вероятности, не значимую роль (36). Малярия, лейшманиаз и сонная болезнь, действительно, на какое-то время под воздействием химической атаки снизились, но теперь снова поднимают голову (37).
Эффективность медицинских воздействий в борьбе с неинфекционными заболеваниями еще более сомнительна. В некоторых ситуациях и для некоторых состояний, был действительно продемонстрирован эффективный прогресс: частичная профилактика кариеса за счет фторирования воды, возможно, хотя и за не очень известную стоимость (38); заместительная терапия снижает прямое негативное воздействие сахарного диабета, хотя и в краткосрочной перспективе (39); за счет внутривенного питания, переливания крови и продвинутых хирургических методов, большая пропорция тех, кто пребывает в больницу, выживает от травмы; однако, выживаемость от наиболее частых видов рака - тех, которые составляют до 90% случаев - на протяжении последних 25 лет остается практически неизменной. Этот факт постоянно прикрывается объявлениями американского онкологического общества, которые очень напоминают заявления генерала Вестморленда во время Вьетнама. С другой стороны, диагностическая ценность теста Папаниколау была доказана: если тест применяется четыре раза в год, раннее вмешательство лечения рака шейки матки, увеличивает пятилетнюю выживаемость. Некоторые методы лечения раков кожи высоко эффективны, но имеется крайне мало доказательств эффективного лечения случаев большинства других злокачественных новообразований (40). Пятилетняя выживаемость в случае лечения рака молочной железы составляет 50%, вне зависимости от частоты медицинских осмотров и используемого лечения (41). Отсутствуют также доказательства того, что выживаемость в группах леченных женщин выше, чем в группах нелеченных женщин, то есть, что раннее вмешательство может изменить выживаемость, хотя практикующие врачи и публицисты, работающие на медицинский истеблишмент, подчеркивают значимость раннего выявления и лечения этого, и других типов рака, однако, эпидемиологи начали сомневаться в этом (42). Хирургия и химиотерапия для редких врожденных заболеваний сердца и ревматических поражений сердца, увеличила шансы активной жизни для некоторых из тех, кто страдает от дегенеративных заболеваний (43). Медицинское лечение, часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний (44), интенсивное лечение болезней сердца (45), однако, эффективно только при достаточно редкой комбинации факторов окружающей среды, которые находятся за пределами контроля врача; лекарственное лечение артериальной гипертензии является эффективным и оправдывает риск побочных эффектов у тех, у кого она является злокачественным состоянием, и в то же время это лечение представляет значительный риск, перевешивающий любую доказанную выгоду, у десяти или двадцати миллионов американцев, на которых пытаются экспериментировать эти артериальные водопроводчики.
Повреждения, вызванные врачами.
К сожалению бесполезное, но в целом безвредное медицинское лечение - это наименее важное из тех повреждений, к которым распространяющееся медицинское предприятие, приводит в современном обществе. Боль, дисфункция, инвалидизация - результирующая от технических медицинских мероприятий, сейчас соревнуется по уровню заболеваемости с несчастными случаями на дорогах и на производстве, и даже с военными действиями, а это приводит к выводу, что воздействие медицины является одной из наиболее распространяющихся эпидемий нашего времени. Среди современных учрежденческих воздействий, только современное неправильное питание повреждает людей значительнее, чем ятрогенные заболевания в их различных проявлениях (47). В наиболее узком смысле слова ятрогенные заболевания включают только те заболевания, которые не произошли бы, если бы не применялось профессионально рекомендованное лечение (48). Внутри этого определения пациент может подать в суд на врача, если тот во время лечения применил рекомендованное лечение, которое с точки зрения эксперта привело к риску возникновения заболевания. В более широком, и более широко используемом смысле, клинические ятрогенные заболевания включают все те условия, для которых лекарственные средства, врачи или больницы являются возбудителями. Я буду называть всю эту большую группу терапевтических побочных эффектов клиническим ятрогенезом. Они настолько стары, насколько стара медицина (49) и изучались в целом ряде медицинских исследований (50). Лекарства всегда были потенциально ядовиты, но их нежелательные побочные эффекты только усиливались, с усилением их воздействия (51) и более широким использованием (52). Каждые 24 - 36 часов от 50% до 80% взрослых людей в Соединенных Штатах и Великобритании заглатывают химическое вещество, прописанное им медиками. Некоторые принимают не то лекарство, другие берут его из старой или загрязненной партии, а третьи получают подделку (53), иные же принимают несколько лекарств в опасной комбинации (54), а еще кто-то получает инъекции при помощи неправильно стерилизованных шприцов (55). Некоторые лекарства приводят к привыканию, некоторые - к мутациям, хотя очень часто только в комбинации с красителями для питания или инсектецицидами. У некоторых пациентов антибиотики изменяют нормальную бактериальную флору и индуцируют суперинфекцию, позволяя более резистентным организмам размножаться и захватывать организм хозяина. Другие лекарства способствуют выведению антибиотико-резистентных штаммов бактерий (56), некоторые виды ядов могут распространятся еще быстрее (57). Ненужная хирургия также является стандартной процедурой (58). Парализующие незаболевания, результирующие от медицинского лечения несуществующих заболеваний, также увеличиваются (59). Количество детей, инвалидизированных в Массачусетсе за счет лечения сердечных незаболеваний, превышает количество детей, которые находятся под эффективным лечением реальных заболеваний сердца (60).
Вызванная врачами боль и инвалидизация, всегда была частью медицинской практики (61). Профессиональная халатность и некомпетентность являются древними формами неправильной практики (62). С трансформацией врача от ремесленника, который применяет свои навыки на известном ему лично индивидууме - в техника, применяющего научные правила к классам пациентов, неправильная практика приобрела анонимный, практически респектабельный статус (63). То, что раньше рассматривалось как злоупотребление конфиденциальной информацией и моральной ошибкой, сейчас может быть рационализировано и названо периодической поломкой оборудования, или ошибкой оператора. В комплексной технологичной больнице халатность превратилась в "случайную человеческую ошибку", или "нарушение деятельности системы"; бессердечность превратилась в "научную отстраненность"; а некомпетентность превратилась в "отсутствие специализированного оборудования". Деперсонализация диагностики и терапии превратила неправильную практику из этической, в техническую проблему (64).
В 1971 году в судах Соединенных Штатов было принято от 12000 до 15 000 исков на неправильное лечение. Меньше, чем половина из этих исков была урегулирована на протяжении 18 месяцев, и более 10% этих исков остались неурегулированными на протяжении шести лет. От 16% до 20% от каждого доллара, который был заплачен компаниями, страхующими от ошибок при лечении, пошли на то, чтобы выплатить компенсацию жертве; остальная сумма выплачивается адвокатам и медицинским экспертам (65). В таких случаях врачи могут быть подвергнуты воздействию только в том случае, если они действовали с нарушением медицинского кодекса, в том случае, если их действия были некомпетентными, или они действовали, исходя из корысти или лени. Проблема, однако, заключается в том, что большая часть повреждений, которые наносятся современными врачами, не попадают ни в одну из этих категорий (66). Эта проблема возникает в обычной практике хорошо обученных мужчин и женщин, которые научились следовать существующему профессиональному мнению и процедурам, даже если они знают (или могли бы, или должны были знать), какое повреждение они делают.
Департамент здоровья, образования и соцобеспечения Соединенных Штатов подсчитал, что 7% всех пациентов страдают от повреждений в то время, когда они были госпитализированы, хотя мало кто из них что-либо делает по этому поводу. Более того, частота несчастных случаев в больницах значительно выше, чем во всех других промышленных структурах, за исключением шахт и строительства высотных зданий. Несчастные случаи являются основной причиной смерти среди американских детей. В пропорции ко времени, которое проводится там, эти несчастные случаи, кажется, возникают значительно чаще в больницах, чем в любом другом месте. Один из 50 детей, госпитализированных в больницу, страдает от несчастного случая, который затем требует специфического лечения (67). Университетские больницы являются относительно еще более патогенными или, если называть вещи своими именами, более болезненными. Было также установлено, что один из пяти пациентов, госпитализированных в типичную университетскую больницу, приобретает ятрогенное заболевание, иногда небольшое, а иногда, требующее специфического лечения, и в одном случае из тридцати, приводящее к смерти. Половина этих эпизодов является следствием осложнений лекарственной терапии. К удивлению, одно из десяти - является следствием диагностических процедур (68). Несмотря на хорошие намерения и заявления об общественной службе, военный офицер с подобными же результатами, был бы отстранен от командования, а ресторан или центр развлечений был бы закрыт полицией. Не удивительно, что индустрия здравоохранения пытается переместить вину, за возникшие проблемы, на жертву таким образом, что мультинациональный фармацевтический концерн сообщает своим читателям, что "ятрогенные заболевания практически всегда являются невротическими" (69).
Беззащитные пациенты.
Нежелательные побочные эффекты разрешенного, ошибочного, бессердечного или противопоказанного технического контакта с медицинской системой, представляют только первый уровень патогенетической медицины. Такой клинический ятрогенез включает не только повреждения, которые врачи наносят, когда они хотят вылечить, или эксплуатировать пациента, но также другие формы вреда, которые происходят от попыток врачей защитить себя от возможностей судебного иска. Такие попытки избежать судебных исков и наказания, сейчас могут привести к большим повреждениям, чем любые другие ятрогенные стимулы.
На втором уровне (70) медицинская практика поддерживает заболеваемость, поддерживая болезненное общество, которое способствует тому, что люди становятся потребителями лечебной, профилактической, индустриальной медицины, или экологической медицины. С другой стороны, дефективные выживают во все увеличенном количестве, и могут жить только в случаях обеспеченного ухода, в то время как медицински сертифицированные симптомы удаляют людей от работы, и удаляют их со сцены политической борьбы за изменение общества, которое сделало их больными. Второй уровень ятрогенеза находит свое выражение в различных симптомах социальной сверхмедикализации, которая приводит к тому, что я называю экспроприацией здоровья. Второй уровень медицины я обозначаю как социальный яторгенез, и он будет детально обсужден во второй части. На третьем уровне, так называемые профессии здоровья, имеют еще даже более глубокий культурно-значимый эффект по отрицанию здоровья, поскольку они разрушают потенциал у людей бороться со своими человеческими слабостями, уязвимостью и уникальностью. Пациент, который находится в тисках современной медицины, является не чем иным, как отражением человечества в тисках недоброжелательной техники. Этот культурный ятрогенез, который я буду обсуждать в третьей части, является следствием гигиенического прогресса и состоит в параличе здорового ответа на страдание, боль и смерть. Он возникает, когда люди принимают идею об управлении здоровьем, разработанной на основе инженерных моделей, когда они совместно пытаются продуцировать то, что называется "лучшим здоровьем", как будто это был обычный товар. Это естественно, приводит в появлению управляемого поддержания жизни на высоких уровнях сублетальных заболеваний. Это конечное зло медицинского прогресса должно четко отличаться, как от клинического, так и от социального ятрогенеза. Я надеюсь продемонстрировать, что на каждом из этих трех уровней, ятрогенез стал медицински необратимым: свойством, встроенным в саму медицинскую систему. Нежелательные психологические, социальные и физиологические побочные продукты диагностического терапевтического процесса стали резистентными к медицинским воздействиям. Новые устройства подхода и организационные структуры, которые были задуманы как способы излечения от клинического и социального ятрогенеза, сами становятся патогенами, способствующими новой эпидемии. Технические и управленческие мероприятия, предпринимаемые на любом уровне для того, чтобы избежать повреждения пациента лечением, запускают самоподдерживающую ятрогенную спираль, аналогичную деструкции, которая возникает за счет загрязняющей окружающую среду процедуры, при использовании средств борьбы с загрязнением (72).
Я обозначу эту, самоподдерживающую спираль отрицательной обратной связи, классическим греческим эквивалентом и буду называть ее медицинской Немезидой. Греки видели богов в силах природы. Для них Немезида представляла собой божественную месть, которая падала на головы смертных, которые пытались использовать для себя то, что было предназначено богам. Немезида была неизбежным наказанием за попытки быть героем, а не человеком. Подобно любым другим абстрактным греческим существительным, Немезида принимала вид божества. Она представляла собой ответ природы на hubris: попытку индивидуума приобрести свойства бога. Наш современный гигиенический hubris привел к тому, что появился новый синдром медицинской Немезиды (73).
Используя греческий термин, я хотел бы подчеркнуть, что соответствующий феномен не подпадает под обычную парадигму, предлагаемую сейчас бюрократами, терапевтами и идеологами быстро разрастающейся дизэкономии, которые при отсутствии интуиции создали то, что они называют "контринтуитивное поведение больших систем". Вызывая к жизни мифы и древних богов, я хотел бы сделать четкой идею о том, что мой анализ современного разрушения медицины чужероден для индустриальной логики и индустриального способа мышления. Я верю в то, что обращение Немезиды может придти изнутри человека, а не от другого управляемого гетерономного источника, который опять будет зависеть от чей-то чужой экспертизы и последующей мистификации.
Медицинская Немезида резистентна к медицинскому лечению. Она может быть обращена только за счет выздоровления воли к самолечению среди непрофессионалов и через легальное политическое и учрежденческое признание права на лечение, которое дает ограничение на профессиональную монополию врачей. Моя финальная глава будет предлагать некоторые направления для борьбы с медицинской Немезидой и давать критерии, при помощи которых, медицинское предприятие может быть удержано внутри здоровых границ. Я не буду предлагать какие бы то ни было специфические формы здравоохранения или ухода за больными, и я не предлагаю новой медицинской философии более, чем я рекомендую излечения для медицинской техники, доктрины или организации. Однако, я предлагаю альтернативный подход к использованию медицинской организации и технологии, вместе с объединенными бюрократами и иллюзиями.
Литература и комментарии
1. Erwin H. Ackericnecht, History and Geography of the Most Important Diseases New Yoik: Hafner, 1965).
2. Odin W. Anderson and Monroe Lemer, Measuring Health Levels in the United States. 1900-1958. Health Information Foundation Researeh Series no. II (New York: Foundation, 1960). Marc Lalonde, A New Perspectlve on the Health of Canadians: A Working Document (Ottawa: Govemment of Canada, April 1974). Это достаточно смелый отчет, подготовленный канадским федеральным министром здравоохранения, содержит красочные графические вкладыши, иллюстрирующие изменения смертности в Канаде.
3. Rene Dubos, The Mirage of Health: Utopian Progress and Biological Change (New York: Anchor Books, 1959), была первой книгой, которая указала на опасность бредового стремления к производству "улучшенного здоровья". Кроме того, смотри McLachlan, eds, Medical History and Medical Care: A Symposium of Perspectives (New York; Oxfor d Univ. Press, 1971), представляет введение в социологию медицинского псевдопрогресса . John Powles, 'On the Limitations of Modem Medicine', in Science. Medicine and Man (London: Pergamon, 1973), 1:1-30, дает критический обзор последних публикаций в англоязычной литературе по данному вопросу. Для знакомства с ситуацией в США следует обратиться к книге Rick Carlson, The End of Medicine (New York: Wiley Interscience, 1975). Его работа это "эмпирически основанное краткое описание, имеющее теоретическое значение" . Для своих обвинений в адрес американской медицины он выбрал те области, в которых он располагает доказательствами причем в том объеме, с которым он мог справиться. Jean-Claude Polack, La Medecine du capital (Paris: Maspero, 1970). Критика политических тенденций, которые пытаются воздействовать на здоровье путем "демократизации продуктов медицинского назначения для потребителя". Автор обнаруживает, что эти продукты сами сформированы репрессивной и отчуждающей буржуазной классовой структурой общества. Для того, чтобы адекватно использовать медицину для целей политического освобождения, необходимо "найти в болезни, даже и в искаженной медицинским вмешательством форме, протест против существующего социального порядка".
4. Daniel Greenberg, 'The "War on Cancer": Official Fiction and Harsh Facts', Science and Government Report, vol. 4 (1 December 1974). Это отчет по результатам хорошо проведенного исследования, предназначенный для неспециалистов и подкрепляющий точку зрения о том, что заявления Американского Онкологического Общества об излечимости рака и достигнутыхъ в его лечении успехах напоминают "вьетнамский оптимизм перед поражением".
5. Borland's Illustrated Medical Dictionary, 25th ed. (Philadelphia: Saunders, 1974). Словарь дает следующее определение "Ятрогенный (ятро - врач, генан - Or. Производить). Являющийся следствием активности врача. Вначале термин применялся для обозначения расстройств, возникших у пациента в результате самовнушения вследствие врачебного обследования, поведения или слов врача. Теперь термин используется для обозначения любого неблагоприятного результата, которое возникает в результате врачебного вмешательства - терапевтического или хирургического."
6. Heinrich Schipperges, Utoplen der Medlzin: Geschlchte und Krilik der artztllchen Ideologic des 19. Jh. (Salzburg: Mul ler, 1966). Полезное описание исторической литературы смотри Richard M. Burke, An Historical Chronology of Tuberculosis, 2nd ed. (Springfield, III.: Thomas, 1955).
7. Анализ источников и характеристик эпидемического распространения дезинформации в научной общине можно найти в Derek J. de Solla Price, Little Science. Big Science (New York: Columbia Univ. Press, 1963).
8. О церковной сущности медицинской практики смотри "Clericalisme de la function medicale? Medecine et politique. Le "Sacerdoce" medical. la Relation therapeutique. Psychanalyse et christianisme', Le Semeur, suppl. 2 (1966-7).
9. J. N. Weisfert, 'Das Problem des Schwindsuchtskranken in Drama und Roman', Deutscher Journalistenspiegel 3 (1927): 579-82. Описание того, как туберкулез являлся литературным мотивом драм и новел 19го века. E. Ebstein, 'Die Lungcnschwindsucht in der Weltliteratur', Zeitschrtft fur Bucherfreunde5(l9l3).
10. Rene and Jean Dubos, The White Plague: Tuberculosis, Man and Society (Boston: Little, Brown, 1953). Посвящено социальным, литературным и научным аспектам туберкулеза в XIX веке. Дается анализ заболеваемости.
11. Charles E. Rosenberg, The Cholera Years: The United States in 1832. 1849. and 1866 (Chicago: Univ. of Chicago Press, 1962). Эпидемия в Нью-Йорке в 1832 году рассматривалась как результат моральных пргрешений, излечение от которых следует искать в посте и молитве. К моменту начала эпидемии 1866 года культура, которая привела к появлению Нью-Йоркских трущоб также создала негашенную известь.
12. W. J. van Zij, 'Studies on Diarrheal Disease in Seven Countries', Bulletin of the World Health Organization 35 (1966): 249-61. Снижение заболеваемости диаррейными заболеваниями является следствием улучшения водоснабжения и санитарных условий и никогда не является следствием лечебных воздействий.
13. R. R. Porter, The Contribution of the Biological and Medical Sciences to Human Welfare, Presidential Address to the British Association for the Advancement of Science, Swansea Meeting, 1971 (London: the Association, 1972), p.95.
14. N. S. Scrimshaw, C. E. Taylor, and John E. Gordon, Interactions of Nutrition and Infection (Geneva; World Health Organization, 1968).
15. John Cassel, 'Physical Illness in Response to Stress', Antologia A7, mimeographed (Cuernavaca: CIDOC [Centro Intercultural de Docu-mentacion], 1971).
16. Одно из наиболее ранних указаний на огромную важность окружающей среды смотри J. P. Frank, Akademische Rede mm folkselend als der Mutter der Krankheiten (Pavia, 1790; reprint ed., Leipzig: Barth, 1960). Thomas McKeown и R. G. Record, 'Reasons for the Decline in Mortality in England and Wales During the Nineteenth Century', Population Studies 16 (1962): 94-122. Edwin Chadwick, Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population oj Great Britain, 1842, M. W. Flinn (Chicago; Aldine, 1965), пришел к выводу полтора столетия тому назад, что "основными и наиболее важными методами, также как и наиболее практичными с точки зрения обеспечения властями - это осушение местности, удаление всех отходов из жилищ, с дорого и улиц и улучшение водоснабжения". Max von Petterkofer, The Value of Health to a City: Two Lectures Delivered in 1873, перевод. Henry E. Sigerist (Baltimore: Johns Hopkins, 1941), столетие назад подсчитал стоимость здоровья для города Мюнхена, измеренного в потерянных заработках и вызванных медицинских расходах. Общественные службы, особенно более хорошее водоснабжение и канализация, с его точки зрения, понизят заболеваемость, смертность и сократят время пребывания на больничном, таким образом окупив себя. Эпидемиологические исследования полностью подтвердили эти предположения : Delpit-Morando, Radenac, and Vilain, Disparites regionales en maliere de same. Bulletin de Statistique du Ministere de la Sante et de la Securitfe Sociale No. 3, 1973; Warren Winkelstein, Jr, 'Epidemiological Considerations Underlying the Allocation of Health and Disease Care Resources', International Journal of Epidemiology I, no. I (1972); 69-74; F. Fagnani, Sant. consommalion medicate el emironnement: Problemes et melhodes (Paris: Mouton, 1973).
17. N. D. McGlashan, ed.. Medical Geography: Techniques and Field Studies (New York: Bames & Noble, 1973). Jacques May and Donna McLelland, eds.. Studies in Medical Geography, 10 vols. (New York: Hafner, 1961-71). Daniel Noin, La Geographic demographlque de la France (Paris: PUF, 1973). J. Vallin, La Mortalile en France par tranches depuis 1899 (Paris: PUF, 1973). L. D. Stamp, The Geography of Life and Death (Ithaca, N.Y.: Comell Univ. Press, 1965). E. Rodenwaldt et al.. Weltseuchenatlas (Hamburg, 1956). John Melton Hunter, The Geography of Health and Disease, Studies in Geography no. 6 (Chapel Hill: Univ. of North Carolina Press, 1974).
18. Erwin H. Ackerknecht, Therapeutics: From the Primitives to the Twentieth Century (New York: Hafner, 1973). Простой обзор. J. F. D. Shrewsbury, A History of the Bubonic Plague in the British Isles (Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1970). Прекрасный исторический пример, описанный бактериологом - эпидемиологом.
19. В качестве введения в литературу по данному вопросу см. Steven Polgar, 'Health and Human Behaviour: Areas of Interest Common to the Social and Medical Sciences', Current Anthropology 3 (April 1962): 159-205. Polgar критически оценивает каждый вопрос и отвечает большому количеству своих коллег на вопроосы, возникшие в связи с его анализом. См. также Steven Polgar, 'Health', in International Encyclopedia of the Social Sciences (1968), б:330-333; Eliot Freidson, 'The Sociology of Medicine: A Trend Report and Bibliography', Current Sociology, 1961-2, nos. 10-11, pp. 123-92.
20. Paul Slack, 'Disease and the Social Historian'. Times Literary Supplement, 8 March 1974, pp. 233-4. Критический обзор. Catherine Rollet и Agnes Souriac, 'Epidemics et mentalites: Le Cholera de 1832 en Seine-et-Oise', Annales Economies, Societes, Civilisations, 1974, no. 4, pp.935-65.
21. Alan Berg, The Nutrition Factor: Its Rote In National Development (Washington, D.C.: Brookings Institution, 1973). Hans J. Teuteberg and Gunter Wiegelmann. Der Wandel der Nahrungsgewohnheilen unter dem Einfluss der Industrialisierung (Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht, 1972), работа посвящена воздействию индустриализации на количество, качество и распределение продуктов питания в Европе 19 века. С переходом от питания за счет органиченных ресурсов, выращенного самим человеком к либо определяемому другими, либо самостоятельно выбираемому меню, традиционная региональная культура питания, поста и голодания была разрушена. Плохо организованная кладезь библиографической информации. Следом за работами Marc Bloch и Lucien Febvre, были выполнены наиболее ценные исследования по вопросам значимости пищи для существования власти и здоровья. Для ознакомления с используемыми методами, см. Guy Thuillier, 'Note sur les sources de l'histoire regionale de l'alimentation au XIX' siecle', Annales Economies, Soctetes. Civilisations, 1968, no. 6, pp. 1301-19, Guy Thuillier, 'Au XIX' siecle: L'Alimentation en Nivernais', Annales, 1965, no. 6, pp. 1163-84. Классическая работа по этому поводу - Francois Lebrun, Les Homines et la mart en Anjou au 17' et 18' siecles: Essai de demographic et psychologle historiques (Paris: Mouton, 1971); A. Poitrineau, 'L'Alimenta-tion populaire en Auvergne au XVIII siecle', in Emyueles, pp. 323-31. Owsei Temkin, Nutrition from Classical Antiquity to the Baroque, Human Nutrition Monograph 3, New York, 1962. О том, как хлеб превратился в вещество, которое могут производить машины, см. Siegfried Giedion, Mechanization Takes Command: A Contribution to Anonymous History (New York: Norton, 1969), особенно раздел 4:2,4:3 (посвященный мясу). Также см. Fernand Braudel, 'Le Superflu et l'ordinaire: Nourriture et boissons", в кн.: Civilisation malerielle el capitalisme (Paris: Colin, 1967), pp. 134-98.
22. I. D. Carruthers, Impact and Economics of Community Water Supply: A Study of Rural Water Investment in Kenya, Wye College, Ashford, Kent, 1973; работа посвящена значимости водоснабжения для здоровья. По вопросу улучшения водоснабжения в 19 веке см.: Guy Thuillier, 'Pour une histoire regionale de l'eau en Nivernais au XIX' siecle', Annales Economies, Societes, Civilisations, 1968, no . I, pp. 49 ff. Улучшение водоснабжения привело к изменению отношения людей к своим собственным телам; Guy Thuillier 'Pour une histoire de l'hygiene corporelle. Un exemple regional: le Niver-nais', Revue d'histoire economique el sociale 46, no. 2 (1968); 232-53; Lawrence Wright, Clean and Decent: The Fascinating History of the Bath-room and the Water Closet and of Sundry Habits, Fashions and Accessories of the Toilet, Principally in Great Britain, France and America (Toronto: Univ. of Toronto Press, 1967). Появилась новая культура стирки: Guy Thuillier, 'Pour une histoire de la lessive au XIX' siecle', Annales, 1969, no. 2, pp. 355-90.
23. Lester В. Lave and Eugene P. Seskin, 'Air Pollution and Human Health', Science 169 (1970): 723-33. Jean-Paul Dessaive et al., Medecins. climat et epidemics d la fin du X VIll' siecle (Paris: Mouton, 1972).
24. Суммарная и хорошо аргументированная точка зрения по этому поводу: Emanuel de Kadt, 'Inequality and Health', Univ. of Sussex, January 1975. Исхъодная и более длинная версия этой статьи была написана в 1972 году в качестве введения к книге Salud у bieneslar, которая должна была быть опубликована в Сантьяго, в Чили в 1973. John Powles, 'Health and Industrialisation in Britain: The Interaction of Substantive and Ideological Change', подготовлено для Colloquium on the Adaptability of Man to Urban Life, First World Congress on Environmental Medicine and Biology, Paris, 1-5 July 1974. С. Ferrero, 'Health and Levels of Living in Latin America', Millbank Memorial Fund Quarterly 43 (October 1965); 281-95. Снижение смертности не может быть предсказано на основании увеличения расходов на здравоохранение, но может быть предсказано в зависимости от распределения ресурсов внутри здравоохранения и социальных изменений.
25. Emily R. Coleman, 'L'lnfanticide dans le haul moyen age', перевод. A. Chamoux, Annales Economies, Societes, Civilisations, 1974, no. 2, pp. 315-35. Выдвигает предположение, что распространенность инфантицида в Средние века была демографически значимой. Ansley J. Coale, 'The Decline of Fertility in Europe from the French Revolution to World War II', in S. J. Behrman et al.. Fertility and Family Planning (Ann Arbor: Univ. of Michigan Press, 1970). Фертильность в браке снизилась еще до того, как процент населения, состоящий в браке увеличился. Дискриминация незаконнорожденных в комбинации с ограничением брачности могло служить методом контроля численности популяции. Эта гипотеза поддерживается J.-L. Flandrin, 'Contraception, manage et relations amoureuses dans l'Occident chretien', Annales, 1969, no. 6, pp. 1370-90. Демографические данные позволяют предположить, что во Франции в 17 и 18 веках в браке контрацепция не использовалась, но количество незаконнорожденных было крайне низким. Контрацепция в браке была сродни ереси, зачатие вне брака - скандал. Flandrin предпологает, что в 19 веке сексуальное поведение в браке стало осуществляться в соответствии с традиционно внебрачным поведением. Контрацепция вначале стала приемлимой среди крестьянских семей, достаточно богатых ля того, чтобы снизить младенческую и детскую смертность: см. M. Leridon, 'Fecondite et mortality infantile dans trois villages bavarois: Une Analyse de donnees individualisees du XIX' siecle', Population 5 (1969); 997-1002. Хотя врачи в Англии противодействовали ее распространению, они, похоже, достаточно эффективно использовали еев своей собственной частной жизни: J. A. Banks, 'Family Planning and Birth Control in Victorian Times', paper read at the Second Annual Conference of the Society for the History of Medicine, Leicester Univ., 1972. Католическая церковь, похоже, стала интересоваться вопросами контрацепции только после того, как она стала воздействовать на жизнь среднего класса индустриального общества: см. John Thomas Noonan, Contraception: A History of Its Treatment by the Catholic Theologians and Canonists (Cambridge: Harvard Univ. Press, 1965). Philippe Aries, 'Les Techniques de la mort', in HIsloire des populations francaises et de lews attitudes devant la vie depuis Ie XVIII' siecle (Paris: Seui l,197l),p.373. 26. До этого момента голод и недоедание только увеичивались по мере развития индустриального общества. 'От одной трети до половины человечества, как говорят, каждый вечер ложатся спать голодными.В каменном веке аналогичная пропорция была значительно ниже. Это эра беспрецендентного голода. Сейчас, во времена наибольшего технического развития, голод превратился в постоянный институт.' Marshall Sahlins, Stone Age Economics (Chicago: Aldine, 1972), p. 23.
27. J. E. Davies and W. F. Edmundson, Epidemiology of DDT (Mount Kisco, N.Y.: Future, 1972). Хороший пример парадоксального контроля болезней на Борнео: инсектициды, которые использовались в деревнях для уменьшения популяции переносчиков малярии, накапливались в тараканах, которые устойчивы к ним. Геконы питавшиеся этими тараканами становились заторможенными и легко попадали в лапы кошек. Кошки вымирали, крысы размножались и с увеличением популяции крыс возрос риск бубонной чумы, Армия должна была десантировать кошек с парашютов в деревни в джунглях (Conservation News, July 1973).
28. Хороший пример медицинского преследования инноваторов можно найти в G. Gortvay и I. Zoltan, Semmelweis. His Life and Work (Budapest: Akademiai Kiado, 1968), биография первого гинеколога, который начал использовать антисептические процедуры в своих палатах.В 1848 он снизил смертность от родильной горячки в 15 раз, его результаты были отброшены, а он сам подвергнут остракизму со стороны коллег, которые были оскорблены предположением о том, что врачи могут быть разносчиками заразы и смерти. Новелла Morion Thompson The Cry and the Covenant (New York: New American Library, 1973) живо описывает историю Зиммельвейса.
29. Charles T. Stewart, Jr, 'Allocation of Resources to Health', Journal of Human Resources 6, no. 1 (1971): 1 03-21. Стюарт классифицирует ресурсы, направленные на укрепление здоровья как лечебные, профилактические, информационные и исследовательские. Во всех странах Западного полушария профилактика (например кипячение воды) и образование значимо связаны с продолжительностью жизни, однако ни одна из "лечебных переменных" с продолжительностью жизни так тесно связаны не были.
30. Reuel A. Stallones, in Environment, Ecology, and Epidemiology, Pan-American Health Organization Scientific Publication no. 231 (Washington , 30 September 1971), демонстрирует, что в США имеется четкая положительная корреляция между большим количеством врачей в популяции и частотой ишемической болезни сердца, в то время как для сосудистых поражений мозга эта корреляция негативна. Stallones указывает, что это ничего не говорит о возможном влиянии врачей на оба типа заболеваний. Заболеваемость и смертность являются интегральной частью человеческого бытия и не связаны с попытками контролировать какое-либо специфическое заболенвание.
31. Alain Letourmy and Francois Gibert, Sante, environnement, consum-mations medicates: Un Models et son estimation a parlir des donnees de mortalite; Rapport principal (Paris: СEREВЕ [Centre de Recherche sur le Bien-etre], June 1974). Сравнивает смертность в различных регионах Франции. Она не связана с количеством медицинского персонала, имеется ассоциация с содержанием жира в соусах, специфичных для каждого региона и смертность в меньшей степени связана с потреблением алкоголя
32. Наиболее интересное исслодвание на эту тему в настоящий момент, наверное, A. L. Cochrane, Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services, Nuffleld Provincial Hospitals Trust, 1972. См. также British Medical Journal, 1974,4:5. A. Querido, Efficiency of Medical Care (New York: International Publications, 1963).
33. Jacques M. May, 'Influence of Environmental Transformation in Changing the Map of Disease', in M. Taghi Farvar and John P. Milton, eds.. The Careless Technology (Garden City, N.Y.: Natural History Press, 1972), pp. 19-34. May предупреждает, что резистентность москитов к инсектицидам с одной стороны, и резистентность паразитов к химиопрепаратам с другой, могут создать неразрешимую проблему для человечества.
34. Henry J. Parish, A History of Immunization (Edinburgh: Livingstone, 1965). Стоит посмотреть историческое введения для списка литературы. Эффективность профилактики по отношению к каждому конкретному заболеванию должна отличаться от воздействия на объем болезненности. : J. H. Alston, A New Look at Infectious Disease (Londo n: Pitman, 1967), книга показывает, как одни инфекции замещаются другими без снижения общего объема болезней. Keith Mellanby, Pesticides and Pollution (London: Collins, 1970), в легко доступной форме показывает, как методы, направленные на снижения хзаболеваемости одними инфекциями приводят к увеличению количества других инфекций.
35. Repdblica de Cuba, Ministerio de la Salud Publica, Cuba: Organt-zacion de los servicios у nivel de salud (Havana, 1974), введение написано Фиделем Кастро. Внушительная демонстрация сдвига, в течение одного десятилетия,в результате профилактических программ, заболеваемости и смертности от инфекций на всем острове. Nguyen Khac Vien, '25 Annees d'activites medico-sanitaires', Etudes vietnamlennes (Hanoi), no. 25,1970.
36. О. О. Sofoluwe, 'Promotive Medicine: A Boost to the Economy of Developing Countries', Tropical and Geographical Medicine 22 (June 1970): 250-54. В течение 33 лет (с 1935 по 1968) большинство лечебных мероприятий, используемых для лечения паразитарных заболеваний и инфекций кожи и дыхательных путей, а также диарреи, оставили "общую картину заболеваемости практически без изменений".
37. В Farvar и Milton, eds.,The Careless Technology, несколько авторов описывают это особенно четко для малярии, , Bancroftian filariasis (Hamon), шистосомоза (van der Schalic), и инфекций мочевыводящих путей (Farvar).
38. Bruce Mitchel, Fluoridation Bibliography, Council of Planning Librarians Exchange Bibliography no. 268 (Waterloo, Ont., March 1972). Описывает дебаты и, в особенности, восприятие социологом поведения людей по отношению к фторированию воды в Канаде.
39. С. L. Meinert et al., 'A Study of the Effects of Hypoglycemic Agents on Vascular Complications in Patients with Adult-Onset Diabetes. II. Mortality Results, 1970', Diabetes 19 suppl. 2 (1970): 789-830. О. L. Knatterud et al., 'Effects of Hypoglycemic Agents on Vascular Complications in Patients with Adult-Onset Diabetes', Journal of the American Medical Association 217 (1971): 777-84. Cochrane, в книге Effectiveness and Efficiency, комментирует два последних исследования. Они оба указывают на то, что применение толбутамида и фенфорроина не приводит к положительным результатм при лечении "диабета пожилых" и нет никакого преимущества в применении инсулина, а не диеты.
40. H. Oeser, Krebsbekampfung: Hoffnung und Sealitut (Stuttgart: Thieme, 1974). Это, насколько я знаю, наиболее полезное для неспециалиста или врача общей практики введение в критическую оценку мировой литературы по эффективности лечения злокачественных новообразований. См. также N. E. McKinnon, The Effects of Control Programs on Cancer Mortality', Canadian Medical Association Journal 82 (I960): 1308-12. К. Т. Evans, 'Breast Cancer Symposium: Points in the Practical Management of Breast Cancer. Are Physical Methods of Diagnosis of Value?' British Journal of Surgery 56 (l969):784-6. John C. Bailar 'Mammorgraphy: a contrary view'. Annals of Internal Medicine, vol. 84, no. 1, January 1976: 77-84. Пропаганда маммографии как профилактического мероприятия на сегодняшний момент преждевременна.
41. Edwin F. Lewison, 'An Appraisal of Long-Term Results in Surgical Treatment of Breast Cancer', Journal of the American Medical Association 186 (196Э): 975-8. Наиболее интересная характеристика хирургического лечения рака молочной железы это поразительная схожесть и удивительная одинаковость долгосрочных результатов вне зависимости от различных методов лечения, как в этой стране, так и за рубежом. То же само можно сказать сейчас: Mary E. Constanza, 'Sounding board. The problem of br east cancer prophylaxis', New England Journal of Medicine, vol. 293, no. 21, 20 November 1975, pp.1095-8.
42. Robert Sutherland, Cancer: The Significance of Delay (London: Butterwonh, 1960), pp. 196-202. Также см. Hedley Atkins el al.. Treatment of Early Breast Cancer: A Report after Ten Years of Clinical Trial', British Medical Journal, 1972, 2:423-9; also p. 417. D. P. Byar and Veterans Administration Cooperative Urological Research Group, 'Survival of Patients with Incidentally Found Microscopic Cancer of the Prostate: Results of Clinical Trial of Conservative Treatment', Journal of Urology 108 (December 1972):908-13. Сравнение четырех методов лечения (плацебо, эстрогены, плацебо и орхиэктомия и эстрогены и орхиэктомия) не показало никаких значимых различий между ними, ни по сравнению с радикальной простатэктомией. Для сравнения широкого спектра злокачественных новообразований см. примечание 40.
43. Ann G. Kutner, 'Current Status of Steroid Therapy in Rheumatic Fever', American Heart Journal 70 (August 1965): 147-9. Rheumatic Fever Working Party of the Medical Research Council of Great Britain and Subcommittee of Principal Investigators of the American Council on Rheumatic Fever and Congenital Heart Disease, American Heart Associa-tion, 'Treatment of Acute Rheumatic Fever in Children: A Cooperative Clinical Trial of ACTH, Cortisone and Aspirin', British Medical Journal, 1955,1:555-74.
44. Albert N. Brest, 'Treatment of Coronary Occlusive Disease: Critical Review', Diseases of the Chest 45 (January 1964); 40-45. Malcolm I. Lindsay and Ralph E. Spiekerman, 'Re-evaluation of Therapy of Acute Myocardial Infaretion', American Heart Journal 67 (April 1964): 559-64. Harvey D. Cain et al., 'Current Therapy of Cardiovascular Disease'. Geriatrics 18 (July 1963): 507-18.
45. H. G. Mather et al., 'Acute Myocardial Infaretion: Home and Hospital Treatment', British Medical Journal, 1971,3:334-8.
46. Combined Staff Clinic, 'Recent Advances in Hypertension', American Journal of Medicine39 (October 1965): 634-8.
47. Стандартные учебные пособия на эту тему, например Robert H. Moser, The Disease of Medical Progress: A Study of Iatrogenic Disease, 3rd ed. (Springfield, 111.; Thomas, 1969). David M. Spain, The Complications of Modern Medical Practices (New York: Grune & Stratton, 1963). H. P. Kilmmerle и N. Goossens, Klinik und Therapie der Nebenwirkungen (Stuttgart: Thieme, 1973 [1st ed., I960]). R. Heintz, Erkrankungen durch Arznelmittel: Diagnostik, Klinik, Palhogenese, Therapie (Stuttgart: Thieme, 1966). Guy Duchesnay, Le Risque therapeutlque (Paris: Doin, 1954). P. F. D'Arcy and J. P. Griffin, Iatrogenic Disease (New York: Oxford Univ. Press, 1972). Буквально "ятрогенный" означает действие, которое производит врачей, т.е. нечто, что могут делать только медицинские вузы и родители будущих врачей. Но на протяжении более, чем 80 лет термин используется для того, чтобы обозначить ухудшение здоровья, вызванное врачами.
48. Описание эволюции юридического подхода к подобным судебным разбирательствам см. M. N. Zaid, The Social Control of General Hospitals', в B. S. Georgopoulos, ed.. Organization Research on Health Institutions (Ann Arbor; Univ. of Michigan, Institute for Social Research, 1972). Также см. Angela Holder, Medical Malpractice Law(New York: Wiley, 1974).
49. Подобные побочные эффекты изучались еще арабами. Al-Razi (865-925 н.э.), глава больницы в Багдаде был заинтересован в медицинском изучении ятрогенеза, как указывает Al-Nadimв книге Flhrtst, chap. 7. sec. 3.Во времена Al-Nadim (935 г. н.э.), по данному вопросу были доступны три книги и одно письмо Al-Razi: "Ошибки в работе врачей", "Об изгнании лихорадки у пациентов до того, как время пришло"; "Причины, почему врачи-неучи, простолюдины и женщины в городах более успешны, чем люди науки в излечении ряда заболеваний и об оправданиях, которые врачи делают в этом случае" ; и письмо: "Почему ученый врач не имеет возможности излечить все заболевания, поскольку это за пределами возможного."
50. См. также Erwin H. Ackerknecht, 'Zur Geschichte der iatrogenen Krankheiten', Gesnerus 27 (1970): 57-63. Автор выделяет три волны, или периода, с 1750 года, когда изучение ятрогенеза стало рассматриваться как важное медицинским истаблишментом. Erwin H. Ackerknecht, 'Zur Geschichte der iatrogenen Erkrankungen des Nerven systems', Therapeutische Umschau Revue therapeutique 27, no. 6 (1970): 345-6. Короткое описание прзнания медициной побочных эффектов лекарств на центральную нервную систему, начиная с работ Авиценны (980-1037), посвященных ртути.
51. L. Meyler, Side Effects of Drugs (Baltimore: Williams & Wilkins, 1972). Adverse Reactions Titles, ежемесячный библиографический справочник статей из примерно 3,400 биомедицинских журналов, публикуемых во всем мире; издается в Амстердаме с 1966. Allergy Information Bulletin, Allergy Information Association, Weston, Ontario.
52. P. E. Sartwell, 'Iatrogenic Disease: An Epidemiological Perspective', International Journal of Health Services 4 (зима 1974): 89-93.
53. Pharmaceutical Society of Great Britain, Identification of Drugs and Poisons ( London: the Society, 1965). Отчет о подделке и анализе лекарств. Margaret Kreig, Black Market Medicine (Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1967), сообщает о том, что все возрастающий процент средств в официальных аптеках представляет собой ни что иное, как инертные подделки, неотличимые по упаковке и внешнему виду от настоящего продукта.
54. Morton Mintz, By Prescription Only, 2nd ed. (Boston: Beacon Press, 1967). (Более полное описание книги смотри примечание 98) Solomon Garb, Undesirable Drug Interactions, 1974-75, rev. ed. (New York: Springer, 1975). Включает информацию по инактивации лекарств, их несовместимости друг с друнгом, потенциировани.ю эффекта, связыванию с белками плазмы крови, а также по влияниям на выведение, разрушение и по тестовые процедуры.
55. В. Opitz and H. Horn, 'Verhiitung iatrogener Infektionen bei Schutzimpfungen', Deutsches Gesundheitswesen 27/24 (1972); 1131-6. Посвящено инфекциям, связанным с процессами иммунизации.
56. Harry N. Beaty и Robert G. Petersdorf, 'Iatrogenic Fact ors in Infectious Disease', Annals of Internal Medicine 65 (October 1966): 641-56.
57. Каждый год миллион людей - то есть 3-5% всех госпитализаций - поступают в стационар в основном по причине негативных реакций на лекарства. Nicholas Wade, 'Drug Regulatio n: FDA Replies to Charges by Economists and Industry', Science 179 (1973): 775-7.
58. Eugene Vayda, 'A Comparison of Surgical Rates in Canada and in England and Wales', New England Journal of Medicine 289 (1973): 1224-9, показывает, что частота хирургических операций в 1968 году в Канаде, по сравненмию с Англией, была в 1.8 раза выше для мужчин и в 1.6 раза выше для женищие. Плановые операции, такие как тонзиллоэктомия, геморроидэктомия и ушивание паховой грыжи, были выше в два раза. Частота холецистэктомий была выше в пять раз. Основными причинами различий могли быть различия в оплате услуг системы здравоохранения и количество свободных коек и хирургов. Charles E. Lewis, 'Variations in the Incidence of Surgery', New England Journal of Medicine 281 (1969): 880-84, авторы выявили 3-4 кратные различия в частоте шести наиболее часто применяющихся хирургическихъ процедур в США. Количество операций значимо зависело от количества практикующих хирургов. Также см. James C. Doyle, 'Unnecessary Hysterectomies: Study of 6,248 Operations in Thirty-five Hospitals During 1948', Journal of the American Medical Association 151 (1953): 360-65. James С. Doyle, 'Unnecessary Ovariectomies; Study Based on the Removal of 704 Normal Ovaries from 546 Patients', Journal of the American Medical Asso-ciation 148 (1952): 1105-11. Thomas H. Weller, 'Pediatric Perceptions: The Pediatrician and latric Infectious Disease', Pediatrics 51 (April 1973): 595-602.
59. Clifton Meador, "The Art and Science of Nondisease', New England Journal of Medicine 272 (1965): 92-5. Для врача, привыкшего иметь дело только с патологическими состояниями такие термины, как 'непатологическое состояние' или 'не-болезнь' кажутся чужеродными и труднопонимаемыми. Эта статья представляет классификацию "неболезней" и важные терапевтические принципы из нее проистекающие. Ятрогенные заболевания, по всей вероятности, возникают также часто при лечении "неболезней", как и при лечении болезней.
60. Abraham B. Bergman and Stanley J. Stamm, 'The Morbidity of Cardiac Nondisease in School Children', New England Journal of Medicine 276 (1967): 1008-13. Описывает специфический пример, когда "люди считают страдающими от несуществующего заболевания либо самих себя, либо других. Негативный эффект, сопровождающий эти "неболезни" также велик, как и для соответствующих им болезней. . . . количество случаев инвалидизации вследствие сердечно-сосудистых "неболезней" похоже превышает таковое вследствие дествительных заболеваний сердца." Также см. J. Andriola, 'A Note on Possible latrogenesis of Suicide', Psychiatry 36 (1973); 213-18.
61. Клинический ятрогенез имеет длительную историю . Plinius Secundus, Naturalts Historia 29.19: 'Нет защиты от врачей - нет закона, ограждающего от невежества, нет примеров смертной казни. Врачи учатся рискуя нами, они экспериментируют и убивают с суверенной неприкосновенностью, на самом деле, врачи едиснственные, кто могут убивать. Они идут еще дальше и делают ответственным за все пациента, обвиняя того, кто умер.' На самом деле, римское право уже содержало некоторые положения против нанесения медиками вреда, 'damnum injuria datum per medicum'. Римская правовая система делала врача ответственным не только за невежество и халатность, но и за другие ошибки. ВрачЮ оперировавший раба, но не отследивший надлежащим образом за его выздоровлением должен был оплатить стоимость раба и потерю дохода его хозяину за время длительной болезни. Граждане не подпадали под эти законы, но могли самостоятельно вчинить иск.
62. Montesquieu, De l'esprit des lois, bk. 29, chap. 14, b (Paris: Pleiade, 1951). Римское право предусматривало, что врач должен быть наказан за отсавление без помощи или отсутствие навыков ( Законы Корнелия, De Sicariis, inst. iv. tit. 3, de lege Aquila 7). "Если врач имел какой-либо ранг, или был богат, его просто депортировали, однако если он был из низкого сословия, его казнили. В нашей системе все наоборот. Римские законы создавались в отличных от наших условиях: в Риме любой невежественный притворщик мог заниматься врачеванием, а наши врачи должны пройти обучение и получить степень, после чего они, как предполагается, понимают свою профессию". В данной фразе философ 17 века демонстрирует вполне современный оптимизм по поводу медицинского образования.
63. У немецких врачей-терапевтов время, которое пациент проводит в непосредственном контакте с врачом снизидось до 1-7 минут за визит. Heinrich Erdmann, Heinz-Gdnther Overrath, и Wolfgang and Thure Uxkull 'Organisations-probleme der arztlichen Krankenversorgung: Dargestellt am Beispiel einer medizinischen Universitatsklinik', Deutsches Arzteblatt-Arziliche Milieilungen 71 (1974): 3421-6. В общеврачебной практике это время составляло (в 1963 году) примерно 3 минуты. См. T. Geyer, Verschwarung (Hilchenbach: Medizin-politischer Verlag, 1971), p. 30.
64. По поводу более широкой проблемы генетического, а не индивидуального вреда см. John W. Goffman and Arthur R. Tamplin, 'Epidemiological Studies of Carcinogenesis by Ionizing Radiation', in Proceedings of the Sixth Berkeley Symposium on Mathematical Statistics and Probability, Univ. of California, July 1970, pp. 235-77. Очень часто встречается предположение о том, что при существовании неопределенности в вопросе размера канцерогенного эффекта можно продолжать подвергать людей риску. Эти авторы показывают, что не является ни разумным, ни обоснованным с точки зрения общественного здоровья требование получить эпидемиологические доказателтсва до того, как воздействе будет остановлено. Аргументы, используемые против допуска ионизирующего облучения при производстве электроэнергии на атомных электростанциях могут быть использованы во всех случаях медицинского лечения, когда вопрос о генетических последствиях неясен. Возможности врачей по определению уровня переносимости для всей популяции вцелом должны быть поставлены под сомнение уже по теоретическим причинам .
65. Данные и дополнительную библиографию см. U.S. House of Representatives, Committee on Interstate and Foreign Commerce, An Overview of Medical Malpractice, 94th Cong., 1st Sess., 17 March 1975.
66. Неправильное лечение пациентов стало обычным делом; см . Charles Butterworth, 'latrogenic Malnutrition', Nutrition Today, March-April 1974. Одна из самых больших и непризнанных групп с неадекватным питанием в США и Канаде находится не в отдаленных сельских районах или городских гетто, а в частных и общих палатах больших больниц. I. Mayer, 'Iatrogenic Malnutrition', New England Journal of Medicine 284 (1971): 1218.
67. George H. Lowrey, 'The Problem of Hospital Accidents to Children', Pediatrics 32 (December 1963): 1064-8.
68. J. T. McLamb and R. R. Huntley, 'The Hazards of Hospitalization'. Southern Medical Journal 60 (May 1967); 469-72.
69. 'La maladie iatrogene est presque toujours a base nevrotique': L. Israel, 'La Maladie iatrogene', in Documenta Sandoz, n.d.
70. Выделение нескольких уровней ятрогенеза было сделано Ralph Audy, 'Man-made Maladies and Medicine', California Medicine, November 1970, pp. 48-53. Он считает, что ятрогенные "заболевания" это только один тип вызванных человеком болезней. Автор считает, что их можно разделить на несколько групп: те, что вызваны диагностикой и лечением, те, что связаны с социальными и психологическими ситуациями и отношением, и те, что возникают вследствие созданных человеком программ контроля и устранения заболеваний. Кроме ятрогенных клинических форм, автор описывает еще челый ряд других состояний с медиицинской этиологией.
71. 'Das Schicksal des Kranken verkorpert als Symbol das Schicksal der Menschheit im Stadium einer technischen Weltentwicklung': Wolfgang Jacob, Der kranke Mensch in der technischen Welt, IX. Internationaler Fortbildungskurs fur praktische und wissenshaftliche Pharmazie der Bundesapothekerkammer in Meran (Frankfurt am Main: Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker, 1971).
72. James B. Quinn, 'Next Big Industry: Environmental Improvement'. Harvard Business Review 49 (September-October 1971); 120-30. Автор считает, что улучшение окружающей среды становится динамичным и прибыльным сегментом рынка, на котором индустрия может платить самой себе и, в конце концов, это приведет к занчительному росту дохода и ВНП. Аналогичным образом тот же самый аргумент можно использвать и в области здравоохранения при разговорах о страховке медицинских рисков.
73. Данный термин был впервые использован Honore Daumier (1810-79). Смотри репродукцию его рисунка 'Nemesis medicale' в книге Werner Block, Der Ant und der Tod In Bildern aus sechs Jahrhunderten (Stuttgart: Enke, 1966).
